Ecuador DEBATE Nº 61
Una desconcentración incompleta: la reforma de la salud en el Ecuador
José Sola
Desde las agencias multilaterales, se ha impulsado por más de una década una reforma del sector de la salud. Se ha concebido la desconcentración como paso previo a la descentralización de la salud. Esta iniciativa de reforma, ha transcurrido en un ambiente saturado de conflictos y resistencias.
"Lo más triste que puede suceder en este país es ser un enfermo pobre. Significa captar en toda su dimensión el dolor de sentirse abandonado, despreciado. Sentar una diferencia triste con quienes tienen los recursos para ser atendidos con urgencia y precisión".
Editorial de Últimas Noticias
Lunes 22 de Marzo del 2004Comentarios como este son cada vez más frecuentes en la prensa del país y responden a una cadena interminable de acciones de fuerza llevadas por los gremios y sindicatos del sector de la salud a través de los cuales expresan su disconformidad con el trato que reciben por parte del gobierno. Por lo general sus demandas están relacionadas con el incumplimiento de los acuerdos salariares, con el retraso en el pago de sus haberes y con la insuficiencia de los recursos disponibles para atender a los pacientes que demandan su atención.
La pendiente del deterioro
El de la salud es uno de los sectores más conflictivos del área social del país, aquejado por un creciente número de problemas complejos, que van desde la inestabilidad política en su dirección hasta el deterioro incesante de su presupuesto, con lo que difícilmente puede cumplir con la misión de protección a la población que le es inherente.
Durante los 37 años de existencia del Ministerio de Salud Pública, correspondientes a 15 períodos presidenciables, han pasado por esta cartera 31 Ministros con un promedio de permanencia en ejercicio de funciones de 14 meses. Si a esto se añade que cada Ministro impone a la gestión su impronta particular, es fácil entender la falta de continuidad en las políticas y la dispersión de acciones que se traducen en un sistema de servicios que no satisface las necesidades y aspiraciones de la población.
A pesar de que la reforma del sector de la salud, como parte del proceso de modernización del Estado, lleva algo más de tres lustros en desarrollo, no se han resuelto los problemas fundamentales de éste. Sin embargo del trabajo realizado por el Ministerio de Salud Pública y del apoyo financiero y técnico que recibe de organismos multilaterales como la OPS/OMS, el Banco Interamericano de Desarrollo y el Banco Mundial entre otros, esto no ha sido suficiente para lograr impactos importantes. Persiste una baja cobertura, el acceso a los servicios es limitado y la calidad de la atención es baja.
En uno de los últimos informes del Banco Mundial (1) se señala que un 31% de la población no tiene acceso a servicios de salud, más de las dos terceras partes de la población no cuentan con un seguro formal de salud; el MSP y las demás instituciones públicas son incapaces de prestar atención a casi la mitad de ellos, precisamente a quienes adolecen de los peores indicadores de salud. Por un lado, los recursos financieros que se disponen para atender a este 30% de la población son por demás insuficientes, mientras que el promedio de gasto por persona llega a los $70 entre los afiliados del seguro social obligatorio del IESS y es casi 5 veces inferior en los afiliados del Seguro Social Campesino. En el financiamiento general de la salud predomina el gasto de bolsillo, que termina siendo por demás ineficiente a más de que merma onerosamente las economías familiares. En suma, el gasto público en salud sigue siendo insuficiente mientras que el gasto privado es inequitativo.
El proceso de reforma del sector de la salud se da en un ambiente saturado de dificultades y resistencias, caracterizado por la persistencia de conflictos entre actores propios del sector y de otras instancias sociales y políticas. En la opinión pública queda la sensación de que no se hace lo suficiente ni lo adecuado para superar esta situación.
En esencia, la reforma implica cambios en el sector que apunten al cumplimiento de los objetivos de la salud de la población consignados en la Constitución y leyes conexas. Se dispone ya en el país de un aparato jurídico y legal que clarifica la forma cómo debe estar organizado el sector y cuáles son los objetivos que deben perseguirse, sin embargo, no se dispone de los recursos suficientes sobre todo financieros, para encarar este cometido que se ampara en el interés general de la población.
Los elementos centrales trabajados por la reforma tienen que ver sobre todo con el avance de la desconcentración del sistema de servicios públicos de salud, entendido como insumo previo para llegar a la descentralización del sector, y la tendencia a una mayor inversión focalizada a través, por ejemplo, de la operación de la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia que brinda atención selectiva a madres y menores de 5 años.
La descentralización se entiende como la transferencia de recursos y competencias desde el Estado central hacia las instancias locales de representación. En tanto que la desconcentración se define como la transferencia de funciones dentro de la organización estatal, manteniendo una situación de jerarquía desde el poder central(2). De este modo, un Ministerio, establece escalones de operación que en teoría acercan los servicios hacia la población. Es así que la desconcentración de los servicios de salud puede realizarse como un paso preliminar a la descentralización.
En mucho, el lento avance de la reforma se imputa a la inoperancia de los políticos, a la falta de consistencia de los técnicos para argumentar y justificar la valía de las propuestas de cambio, pero sobre todo desde la opinión de los medios de comunicación que se hace eco a veces de manera distorsionada - del sufrimiento de la población usuaria, se acusa al personal que labora en las unidades públicas de salud. Se carga a su responsabilidad la diversidad de problemas que sufre la población usuaria cuando acude a demandar atención: mal trato, demanda rechazada, mala calidad de la atención, etc. Muchos sectores de opinión y grupos de poder, considerando la evidencia de estos problemas,
1 Bortman M (2003) Salud. en Ecuador: una Agenda Económica y Social del Nuevo Milenio. 1ª ed., (eds. V Fretes, M Giugale & J López-Cáliz), Banco Mundial, Colombia, pp. 241-260
2 H. Ibarra (2000), "Descentralización del Estado y poder local", Síntesis, Madrid 33-34, pp. 66-67
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