Ecuador DEBATE Nº 61
señalan que esta situación se da bajo la responsabilidad del personal de las unidades de salud que no aceptan ni asumen los cambios, trabando de esta manera los avances de la reforma.
Sin desconocer que la carencia económica es el factor que con mayor peso afecta el proceso de reforma, así como la ausencia de un liderazgo político en salud, es necesario también ponderar cuánto incide la forma de la organización institucional y la manera como se gestionan las actividades en el nivel local del sistema, para no cargar a priori en los hombros del personal de las unidades de salud la responsabilidad del lento avance de la reforma del sector de la salud.
Más desconcentración y menos descentralización: una posición conservadora
En primer lugar hay que ubicar las ideas que determinan el carácter y trascendencia del sector salud y que están inscritas en el marco del interés general. El artículo 42 de la Constitución Política de la República, señala que el Estado garantizará el derecho a la salud, su promoción y protección por medio del desarrollo de la seguridad alimentaria, la provisión de agua potable y saneamiento básico, el fomento de ambientes saludables en lo familiar, laboral y comunitario y la posibilidad de acceso permanente e ininterrumpido a los servicios de salud, conforme a los principios de equidad, universalidad, solidaridad, calidad y eficiencia. Además en el artículo 55 se apunta que la seguridad social es un deber del Estado y un derecho irrenunciable de sus habitantes, complementándose con lo que dice el artículo 56 que establece el Sistema de Seguridad Social que incluye la atención a la salud de sus afiliados. Finalmente dispone en el artículo 45 que el Estado organizará un Sistema Nacional de Salud, a integrarse con las entidades públicas, autónomas, privadas y comunitarias del sector, el mismo que funcionará de manera descentralizada, desconcentrada y participativa.
Es decir, por mandato constitucional se obliga a la descentralización del sector en los términos que de manera operativa se exponen en la Ley Especial de Descentralización del Estado y de Participación Social(3) donde se indica que ésta debe ser entendida como "la transferencia definitiva de funciones, atribuciones, responsabilidades y recursos, especialmente financieros, materiales y tecnológico de origen nacional o extranjero, de que son titulares las entidades de la Función Ejecutiva hacia los Gobiernos Seccionales autónomos a efectos de distribuir los recursos y los servicios de acuerdo a las necesidades de las respectivas instancias territoriales".
Por su lado la Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud(4) en su artículo 2 señala que su finalidad es la de "mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del derecho a la salud". Así mismo, en su artículo 4 señala que este Sistema se regirá por los principios de equidad, calidad, eficiencia, participación, pluralidad, solidaridad y universalidad. Por último, en el artículo 14 se señala que los Consejos de Salud(5) son las instancias de coordinación, concertación sectorial, articulación interinstitucional e intersectorial, en apoyo a la rectoría y funcionamiento del Sistema, siendo el Consejo Nacional de Salud la cabeza de esta estructura; con lo que, sin dejar de considerar el espíritu constitucional, se establece una especie de elección a favor de la desconcentración postergando o condicionando la descentralización.
En la práctica se asume a la desconcentración como la manera por la que se implementa la organización del sistema de servicios de salud, y en la medida que ésta se asiente permitirá avanzar en la descentralización del sector, aunque las acciones que se llevan a su favor más bien son puntuales y consideran unas pocas demandas levantadas por algunos municipios, particularmente de aquellos denominados alternativos, que llevan el proceso como una experiencia piloto, sin que hasta la fecha se haya concretado un modelo definitivo y replicable.Vale señalar que estas pocas experiencias de descentralización designadas como la municipalización de los servicios de salud, especialmente la que se cumple en el cantón Cotacachi pionero en adelantar este proceso, han recibido incesantes cuestionamientos y críticas, sobre todo de los gremios y sindicatos de la salud que ven en estas experiencias la posibilidad de avance de formas privatizadoras con la consiguiente despreocupación del Estado en esta responsabilidad. Esto supone un conjunto de contradicciones en estos discursos, pues se desconoce la pertenencia al sector público de estas instancias de gobierno local así como el mantenimiento de la rectoría del sector por parte del MSP. Cabe entender que estos discursos obedecen en gran medida a la necesidad de mantener su organización gremial y sindical dentro de una estructura institucional única que facilite la negociación de los conflictos y no tanto a una falta de reflexión sobre el sentido real de la descentralización.
También son notorias las trabas y complicaciones que genera la tecnocracia central del MSP en el manejo de las demandas de descentralización, debido a la persistencia de una tradición autoritaria y vertical, que tiende a controlar todo proceso. Según Lautaro Ojeda(6) "en esta situación es previsible que la fase de desconcentración administrativa sea una fase muy prolongada en el tiempo, dado que se busca un incrementalismo cuidadoso por mantener la capacidad de control". Además apunta, que la descentralización también se prolonga en la medida en que cada conflicto que surge entre el gobierno central y los locales, la "corrección" significa por lo general una recentralización para recuperar el control del proceso, con lo que se relegitima el centralismo.
El haber optado por la desconcentración del sistema de servicios de salud, entendida como el mecanismo por el cual desde el nivel central del MSP se delega el ejercicio de algunas atribuciones así como los recursos necesarios para su cumplimiento a los niveles provinciales y locales del propio Ministerio, se ha concretado mediante la regionalización de los servicios bajo la forma de áreas de salud(7), que son el producto más manifiesto del proceso de reforma del sector de la salud.
El MSP ubica en estas áreas de salud la posibilidad de la participación de los gobiernos locales y de la concreción de un enfoque multisectorial, sobre todo a través de los Comités de Salud y de acuerdos puntuales para el manejo compartido de los fondos de la Ley de Maternidad Gratuita, llevando a que estas formas de participación sean más funcionales a la desconcentración que a la descentralización, pues mantiene para sí la capacidad de control del proceso.
3 Ley aprobada por el Congreso Nacional el 25 de septiembre de 1997
4 Esta Ley fue aprobada por el Congreso Nacional el 22 de Agosto del 2002.
5 Nivel nacional = Consejo Nacional de Salud CONASA-.
Nivel provincial = Consejos Provinciales de Salud CPS-.
Nivel cantonal = Consejos Cantonales de Salud CCS-.
6 Tomado del artículo ¿Por qué la descentralización no avanza?, publicado en esta misma revista.
7 Se han estructurado 168 áreas de salud. El área de salud es la estructura técnica-administrativa y financiera básica del sistema nacional de salud y es el lugar de articulación y síntesis entre tres elementos: las normas, elaboradas en su función de rectoría por el nivel central, la experiencia del personal de salud como operacionalizador de las normas y las necesidades de la comunidad traducidas en demandas. Tomado del Manual de Organización y funcionamiento de las áreas de salud, MSP, Quito, 2002.
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